ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. F.L DENGAN WAHAM KEBESARAN

BAB  I

PENDAHULUAN

A.      Latar  Belakang

Waham  merupakan  salah  satu  jenis  gangguan  jiwa.  Waham  sering ditemui  pada  gangguan  jiwa  berat  dan  beberapa  bentuk  waham  yang  spesifik  sering  ditemukan  pada  penderita  skizofrenia.  Semakin  akut psikosis  semakin  sering  ditemui  waham  diorganisasi  dan  waham  tidak sistematis. Kebanyakan  pasien  skizofrenia  daya  tiliknya  berkurang  dimana  pasien  tidak  menyadari  penyakitnya  serta  kebutuhannya  terhadap pengobatan,  meskipun  gangguan  pada  dirinya  dapat  dilihat  oleh  orang  lain  (Tomb, 2003 dalam Purba, 2008).

Waham  terjadi  karena  munculnya  perasaan  terancam  oleh  lingkungan, cemas,  merasa  sesuatu  yang  tidak  menyenangkan  terjadi  sehingga individu  mengingkari  ancaman  dari  persepsi  diri  atau  objek  realitas dengan  menyalah  artikan  kesan  terhadap  kejadian,  kemudian  individu memproyeksikan  pikiran  dan  perasaan  internal  pada  lingkungan  sehingga perasaan,  pikiran,  dan  keinginan  negatif  tidak  dapat  diterima  menjadi bagian  eksternal  dan  akhirnya  individu  mencoba  memberi  pembenaran personal  tentang  realita  pada  diri  sendiri  atau  orang  lain  ( Purba, 2008 ).

Menurut World  Health  Organization (WHO), Kesehatan jiwa merupakan suatu keadaan dimana seseorang yang terbebas dari gangguan jiwa, dan memiliki sikap positif untuk menggambarkan tentang kedewasaan serta kepribadiannya. Menurut data WHO pada tahun 2012 angka penderita gangguan jiwa mengkhawatirkan secara global, sekitar 450 juta orang yang menderita gangguan mental. Orang yang mengalami gangguan jiwa sepertiganya tinggal di negara berkembang, sebanyak 8 dari 10 penderita gangguan mental itu tidak mendapatkan perawatan. (Kemenkes RI, 2012).

Data  yang  didapat di   Rumah Sakit Jiwa  Prof.Dr.V.L. Ratumbuysang  Provinsi  Sulawesi  Utara  pada  tahun  2016  bulan  Januari  sampai  April terdapat 190 jiwa dengan  harga diri rendah  1 jiwa (0,52%),  halusinasi  117 jiwa (61,57%).  perilaku  kekerasan  65  jiwa (34,21%),  waham  3  jiwa (1,57%),  defisit perawatan diri  1 jiwa  (0,52%),  isolasi sosial 3 jiwa (1,57%).

Upaya  pemerintah  dalam  penanggulangan  gangguan  jiwa  antara  lain  menyusun  penanggulangan  pemasungan,  melakukan  advokasi  kepada  pemangku  kepentingan  diprovinsi  dan  kabupaten  dan  kota,  melakukan  peningkatan  kapasitas  tenaga  kesehatan  dipuskesmas  dan  rumah  sakit  umum  dalam  penanganan  masalah  kesehatan  jiwa  serta  menyediakan  obat  antipsikotik  acting  sebagai  bagian  dari  upaya  pencegahan  kekambuhan. (http://mediakom.sehatnegeriku.com)

Adapun  standar  asuhan  keperawatan  yang  diterapkan  pada  klien dalam  keperawatan  jiwa  yaitu  strategi  pelaksanaan  komunikasi  teraupetik.  Dalam  melakukan  strategi  pelaksanaan  komunikasi  terapeutik perawat  mempunyai  empat  tahap  komunikasi,  yang  setiap  tahapnya mempunyai  tugas  yang  harus  diselesaikan  oleh  perawat.  Empat  tahap tersebut  yaitu  tahap  prainteraksi (pengumpulan data tentang klien, membuat rencana tindakan kegiatan, waktu dan tempat),  tahan  orientasi  atau  perkenalan (Salam, perkenalan perawat),  kerja (keluhan utama)  dan tahap terminasi (evaluasi).  Dalam  membina  hubungan  terapeutik  perawat  dan  klien, diperlukan  ketrampilan  perawat  dalam  berkomunikasi  untuk  membantu  memecahkan  masalah  klien.  Perawat  harus  hadir  secara  utuh  baik  fisik maupun  psikologis  terutama  dalam  penampilan  maupun  sikap  pada  saat berkomunikasi  dengan  klien. http://mediakom.sehatnegeriku.com

Peran  dan  fungsi  perawat  adalah  memberikan  Asuhan  keperawatan  terhadap  klien  seperti  memenuhi  kebutuhan  dasar  dan  meningkatkan  kesehatan  fisik,  perawat  juga  dapat  melakukan  pendekatan  spiritual,  psikologis  dan  mengaplikasikan  fungsi  edukatornya  dengan  memberikan  penyuluhan  kesehatan  terhadap  klien  sebagai  salah  satu  upaya  untuk  meningkatkan  pengetahuan  klien  dengan  keluarga  yang  nantinya  diharapkan  dapat  meminimalisir  resiko  maupun  efek  yang  muncul  dari  gangguan  waham. Berdasarkan  data  diatas  maka  penulis  tertarik  untuk  mengangkat  suatu  kasus  dengan  judul  Asuhan  keperawatan  pada  Tn. F. L  dengan  waham   di   Rumah  sakit  jiwa  Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang  Provinsi  Sulawesi  Utara.

B.     Pernyataan  Masalah

Bagaimanakah  penerapan  asuhan  keperawatan  pada  Tn. F.L  dengan  waham   di   Ruangan  Katrili  Rumah  sakit  jiwa  Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang  Provinsi  Sulawesi  Utara ?

C.    Tujuan Penulisan

1.      Tujuan  Umum

Diterapkan  asuhan  keperawatan  pada  Tn. F.L dengan  waham,  melalui  tahap  pengkajian di  Ruangan  Katrili  Rumah  sakit  jiwa  Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang  Provinsi  Sulawesi  Utara.

2.      Tujuan  Khusus

a.       Diidentifikasi penerapan asuhan keperawatan pada Tn. F.L dengan gangguan Waham di Ruangan  Katrili  Rumah  sakit  jiwa  Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang  Provinsi  Sulawesi  Utara.

b.      Diidentifikasi kesenjangan antara teori dan kasus dalam penerapan asuhan keperawatan pada Tn. F.L dengan gangguan Waham di Ruangan  Katrili  Rumah  sakit  jiwa  Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang  Provinsi  Sulawesi  Utara.

c.       Diidentifikasi faktor penunjang dan faktor penghambat dalam penerapan  asuhan  keperawatan  pada  Tn. F.L  dengan  gangguan Waham  di  Ruangan  Katrili  Rumah  sakit  jiwa  Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang  Provinsi  Sulawesi  Utara.

D.    Ruang Lingkup

Ruang  lingkup  penulisan  adalah  keperawatan  jiwa  khususnya  penerapan  Asuhan  Keperawatan  pada  Tn. F.L  dengan  waham di  Ruangan  Katrili  Rumah Sakit  Jiwa  Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang  Provinsi  Sulawesi  Utara.

E.       Manfaat  Penulis

1.      Bagi  institusi 

Karya  tulis  ilmiah  ini  dapat  memberikan  informasi  pembelajan  bagi  mahasiswa  untuk  mengembangkan  penelitian  selanjutnya  dalam  penerapan  Asuhan  Keperawatan  tentang  gangguan  jiwa  waham.

2.      Bagi  rumah  sakit

a.       Untuk  mengetahui  adanya  kesenjangan  antara  teori  dan  praktek  dalam  penerapan  asuhan  keperawatan  di  klinik.

b.      Dapat  menjadi  acuhan  dalam  penerapan  Asuhan  Keperawatan  tentang  gangguan  jiwa  dengan  diagnosa  waham

3.      Bagi peneliti

Dapat  menambah  pengetahuan  tentang  asuhan  keperawatan  pada  klien  dengan  waham  secara  teori  dan  praktek

BAB  II

TINJAUAN  TEORI

A.      Konsep Dasar Medis

1.      Pengertian

Waham  adalah  suatu  keadaan  di  mana  seseorang  individu  mengalami  sesuatu  kekecauan  dalam  pengoperasian  dan  aktivitas-aktivitas  kognitif (Damaiyanti. 2014).

Waham  adalah  keyakinan  klien  yang  tidak  sesuai  dengan  kenyataan  yang  tetap  dipertahankan  dan  tidak  dapat  dirubah  secara  logis  oleh  orang  lain.  Keyakinan  ini  berasal  dari  pemikiran  klien  yang  sudah  kehilangan  kontrol (Dermawan. 2013)

Waham adalah keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan atau tidak sesuai dengan intelegensi dan latar belakang kebudayaan (Prabowo. 2014).

2.      Etiologi

Keadaan  yang  timbul  sebagai  akibat  dari  pada  proyeksi  dimana  seseorang  melemparkan  kekurangan  dan  rasa  tidak  nyaman  kedunia  luar.  Individu  itu  biasanya  peka  dan  mudah  tersinggung,  sikap  dingin  dan  cenderung  menarik  diri.  Keadaan  ini  sering  kali  disebabkan  karena  merasa  lingkungannya  tidak  nyaman,  merasa  benci,  kaku,  cinta  pada  diri  sendiri  yang  berlebihan  angkuh  dan  keras  kepala.  Dengan  seringnya  memakai  mekanisme  proyeksi  dan  adanya  kecenderungan  melamun  serta  mendambakan  sesuatu  secara  berlebihan,  maka  keadaan  ini  dapat  berkembang  menjadi  waham.  Secara  berlahan-lahan  individu  itu  tidak  dapat  melepaskan  diri  dari  khayalannya  dan  kemudian  meninggalkan  dunia  realitas.

Kecintaan  pada  diri  sendiri,  angkuh  dan  keras  kepala,  adanya  rasa  tidak  aman,  membuat  seseorang  berkhayal  ia  sering  menjadi  penguasa  dan  hal  ini  dapat  berkembang  menjadi  waham  besar.

Secara  umum  dapat  dikatakan  segala  sesuatu  yang  mengancam  harga  diri  dan  keutuhan  keluarga  merupakan  penyebab  terjadinya  halusinasi  dan  waham.  Selain  itu  kecemasan,  kemampuan  untuk  memisahkan  dan  mengatur  persepsi  mengenai  perbedaan  antara  apa  yang  dipikirkan  dengan  perasaan  sendiri  menurun  sehingga  segala  sesuatu  sukar  lagi  dibedakan,  mana  rangsangan  dari  pikiran  dan  rangsangan  dari  lingkungan (Damaiyanti, 2014).

Ada  beberapa  faktor  yang  menyebabkan  terjadinya  waham (Damaiyanti, 2014), yaitu  :

a.         Faktor  Predisposisi

Meliputi  perkembangan  sosial  kultural, psikologis, genetik, biokimia. Jika  tugas  perkembangan  terhambat  dan  hubungan  interpersonal  terganggu  maka  individu  mengalami  stres  dan  kecemasan. Barbagai  faktor  masyarakat  dapat  membuat  seseorang  merasa  terisolasi  dan  kesepian  yang  mengakibatkan  kurangnya  rangsangan  eksternal.  Stres  yang  berlebihan  dapat  mengganggu  metabolisme  dalam  tubuh  sehingga  membuat  tidak  mampu  dalam  proses  stimulus  internal  dan  eksternal.

b.      Faktor  Presipitasi

Rangsangan  lingkungan  yang  sering  menjadi  pencetus   terjadinya  waham  yaitu  klien  mengalami  hubungan  yang  bermusuhan,  terlalu  lama  diajak  bicara,  objek  yang  ada  dilingkungannya  dan  suasana  sepi (isolasi).  Suasana  ini  dapat  meningkatkan  stres  kecemasan.

c.         Faktor  Kekurangan kebutuhan manusia (Lack  of  Human  need).

Waham  diawali  dengan  terbatasnya  kebutuhan-kebutuhan  klien baik  secara  fisik  maupun  psikis.  Secara  fisik  klien  dengan  waham  dapat  terjadi  pada  orang-orang  dengan  status  sosial  dan ekonomi  sangat  terbatas.  Biasanya  klien  sangat  miskin  dan menderita.  Keinginan  ia  untuk  memenuhi  kebutuhan  hidupnya mendorongnya  untuk  melakukan  kompensasi  yang  salah.  Ada  juga  klien  yang  secara  sosial  dan  ekonomi  terpenuhi  tetapi kesenjangan  antara  Reality  dengan  selft  ideal  sangat  tinggi. Misalnya  ia  seorang  sarjana  tetapi  menginginkan  dipandang sebagai  seorang  dianggap  sangat  cerdas,  sangat  berpengalaman dan  diperhitungkan  dalam  kelompoknya.  Waham  terjadi  karena sangat  pentingnya  pengakuan  bahwa  ia  eksis  di  dunia  ini.  Dapat dipengaruhi  juga  oleh  rendahnya  penghargaan  saat  tumbuh kembang  (life span history).

d.      Faktor  kekurangan harga diri  (lack  of  self  esteem).

Tidak  adanya  pengakuan  dari  lingkungan  dan  tingginya kesenjangan  antara  self  ideal  dengan  self  reality  (kenyataan dengan harapan) serta  dorongan  kebutuhan  yang  tidak  terpenuhi sedangkan  standar  lingkungan  sudah  melampaui  kemampuannya. Misalnya,  saat  lingkungan  sudah  banyak  yang  kaya, menggunakan teknologi  komunikasi  yang  canggih,  berpendidikan  tinggi  serta memiliki  kekuasaan  yang  luas,  seseorang  tetap  memasang  self ideal  yang  melebihi  lingkungan  tersebut.  Padahal  self  reality-nya sangat  jauh.  Dari  aspek  pendidikan  klien,  materi,  pengalaman, pengaruh,  support  system  semuanya  sangat  rendah.

e.       Fase  control  internal  external.

Klien  mencoba  berfikir  rasional  bahwa  apa  yang  ia  yakini  atau apa-apa  yang  ia  katakan  adalah  kebohongan,  menutupi  kekurangan  dan  tidak  sesuai  dengan  kenyataan.  Tetapi menghadapi  kenyataan  bagi  klien  adalah  sesuatu  yang  sangat berat,  karena  kebutuhannya  untuk  diakui,  kebutuhan  untuk dianggap  penting  dan  diterima  lingkungan  menjadi  prioritas  dalam  hidupnya,  karena  kebutuhan  tersebut  belum  terpenuhi  sejak kecil  secara  optimal.  Lingkungan  sekitar  klien  mencoba memberikan  koreksi  bahwa  sesuatu  yang  dikatakan  klien  itu  tidak  benar,  tetapi  hal  ini  tidak  dilakukan  secara  adekuat  karena besarnya  toleransi  dan  keinginan  menjaga  perasaan.  Lingkungan hanya  menjadi  pendengar  pasif  tetapi  tidak  mau  konfrontatif berkepanjangan  dengan  alasan  pengakuan  klien  tidak  merugikan orang  lain.

f.        Fase  environment  support.

Adanya  beberapa  orang  yang  mempercayai  klien  dalam lingkungannya  menyebabkan  klien  merasa  didukung,  lama kelamaan  klien  menganggap  sesuatu  yang  dikatakan  tersebut sebagai  suatu  kebenaran  karena  seringnya  diulang-ulang.  Dari sinilah  mulai  terjadinya  kerusakan  kontrol  diri  dan  tidak berfungsinya  normal  (Super Ego)  yang  ditandai  dengan  tidak  ada lagi  perasaan  dosa  saat  berbohong.

g.         Fase  comforting.

Klien  merasa  nyaman  dengan  keyakinan  dan  kebohongannya  serta  menganggap  bahwa  semua  orang  sama  yaitu  akan mempercayai  dan  mendukungnya.  Keyakinan  sering  disertai halusinasi  pada  saat  klien  menyendiri  dari  lingkungannya. Selanjutnya  klien  lebih  sering  menyendiri  dan  menghindar interaksi  sosial  (Isolasi sosial).

h.         Fase  improving.

Apabila  tidak  adanya  konfrontasi  dan  upaya-upaya  koreksi,  setiap waktu  keyakinan  yang  salah  pada  klien  akan  meningkat.  Tema waham  yang  muncul  sering  berkaitan  dengan  traumatik  masa  lalu atau  kebutuhan-kebutuhan  yang  tidak  terpenuhi  (rantai yang hilang).  Waham  bersifat  menetap  dan  sulit  untuk  dikoreksi.  Isi waham  dapat  menimbulkan  ancaman  diri  dan  orang  lain.  Penting sekali  untuk  mengguncang  keyakinan  klien  dengan  cara konfrontatif  serta  memperkaya  keyakinan  relegiusnya  bahwa  apa-apa  yang  dilakukan  menimbulkan  dosa  besar  serta  ada konsekuensi  sosial.

3.     

Respon Adaptif                                                       Respon Maladaptif -          Pikiran logis                                              -    Distori pikiran -          Persepsi akurat                                          -    Ilusi -          Emosi konsisten                                        -    Reaksi emosi Dengan pengalaman                                        berlebihan atau biasa -          Perilaku sesuai                                           -    Perilaku aneh -          Berhubungan social                                   -    Menarik diri -          Ganguan proses piker -          Waham -          Perilaku diorganisasi -          Isolasi social -          Sulit berespon emosi (Stuart dan Laraia, 2005 dalam Damaiyanti, 2014)

Rentang Respon

 

4.      Tanda dan Gejala (Dermawan, 2013)

a.       Kognitif :

1)   Tidak  mampu  membedakan  nyata  dengan  tidak  nyata

2)   Individu  sangat  percaya  pada  keyakinannya

3)   Sulit  berpikir  realita

4)   Tidak  mampu  mengambil  keputusan

b.      Afektif

1)      Situasi  tidak  sesuai  dengan  kenyataan

2)      Afek  tumpul

c.       Perilaku  dan  hubungan  sosial

1)      Hipersensitif

2)      Hubungan  interpersonal  dengan  orang  lain  dangkal

3)      Depresi

4)      Ragu-ragu

5)      Mengancam  secara  verbal

6)      Aktifitas  tidak  tepat

7)      Streotif

8)      Impulsive

9)      Curiga

d.      Fisik

1)      Higiene  kurang

2)      Muka  pucat

3)      Sering  mengucap

4)      Berat  badan  menurun

Contoh-contoh  waham  (Dermawan, 2013) 

a.       Waham  kebesaran

Meyakini  bahwa  ia  memiliki  kebesaran  atau  kekuasaan  khusus,  diucapkan  berulangkali  tetapi  tidak  sesuai  kenyataan.

Contoh  :

“saya  ini  pejabat  di  departemen  kesehatan  lho..” atau “saya  punya  tambang  emas”.

b.      Waham  curiga

Meyakini  bahwa  ada  seseorang  atau  kelompok  yang  berusaha  merugikan / mecederai  dirinya,  diucapkan  berulangkali  tetapi  tidak  sesuai  kenyataan.

Contoh  :

“saya  tahu..  seluruh  saudara  saya  ingin  menghancurkan  hidup  saya  karena  mereka  iri  dengan  kesuksesan  saya.”

c.    Waham  agama

Memiliki  keyakinan  terhadap  suatu  agama  secara  berlebihan,  diucapkan  berulang  kali  tetapi  tidak  sesuai  kenyataan.

Contoh  :

“kalau  saya  mau  masuk  surga  saya  harus  menggunakan  pakaian

putih  setiap  hari.”

d.   Waham  somatik

Meyakini  bahwa  tubuh  atau  bagian  tubuhnya  terganggu / terserang  penyakit,  diucapkan  berulangkali  tatapi  tidak  sesuai  kenyataan.

Contoh  :

“saya  sakit  kanker.”  Setelah  pemeriksaan  laboratorium  tidak  ditemukan  tanda-tanda  kanker  namun  klien  terus  mengatakan  bahwa  ia  terserang  kanker.

e.       Waham  nihilistik

Meyakini  bahwa  dirinya  sudah  tidak  ada  di  dunia / meniggal,  diucapkan  berulangkali  tetapi  tidak  sesaui  kenyataan.

Contoh  :

“ini  kan  alam  kubur  ya,  semua  yang  ada  di  sini  adalah  roh-roh.”

5.      Mekanisme  koping

Waham  adalah  anggapan  tentang  orang  yang  hypersensitif,  dan  mekanisme  ego  spesifik,  reaksi  formasi  dan  penyangkalan.  Klien  dengan  waham  menggunakan  mekanisme  pertahanan  reaksi  formasi,  penyangkalan  dan  proyeksi.  Pada  reaksi  formasi,  digunakan  sebagai  pertahanan  melawan  agresif,  kebutuhan,  ketergantungan  dan  perasaan  cinta.  Kebutuhan  akan  ketergantungan  ditransformasikan  menjadi  kemandirian  yang  kokoh.

Penyangkalan,  digunakan  untuk  menghindari  kesadaran  akan   kenyataan  yang  menyakitkan.  Proyeksi  digunakan  untuk  melindungi  diri  dari  mengenal  impuls  yang  tidak  dapat  diterima  dari  dirinya  sendiri.  Hypersensitifitas  dan  perasaan  inferioritas  telah  dihipotesiskan  telah  menyababkan  reaksi  formasi  dan  proyeksi  waham  dan  suporioritas.

Waham  juga  dapat  muncul  dari  hasil  pengembangan  pikiran  rahasia  yang  menggunakan  fantasi  sebagai  cara  untuk  meningkatkan  harga  diri  mereka  yang  terluka. (Dermawan, 2013)

6.      Akibat Terjadinya Waham

Akibat  dari  waham  pasien  dapat  mengalami  kerusakan  komunikasi  verbal  yang  ditandai  dengan  pikiran  tidak  realistic,  flight  of  ideas,  kehilangan  asosiasi,  pengulangan  kata-kata  yang  didengar  dan  kontak  mata  yang  kurang.  Akibat  yang  lain  yang  ditimbulkannya  adalah  beresiko  mencederai  diri,  orang  lain  dan  lingkungan. (Prabowo, 2014)

7.      Penatalaksanaan

Terapi  yang  diterima  oleh  pasien : Electro  Convulsif  Therapie (ECT) suatu  tindakan  terapi  dengan  menggunakan  aliran  listrik  dan  menimbulkan  kejang  pada  penderita  baik  tonik  maupun  klonik.  terapi  antara  lain  seperti  terapi  psikomotor,  terapi  tingkah  laku,  terapi  keluarga,  terapi  spiritual,  terapi  okupasi,  terapi  lingkungan.  Rehabilitasi  sebagai  suatu  refungsionalisasi  dan  perkembangan  pasien  supaya  dapat  melaksanakan  sosialisasi  secara  wajar  dalam  kehidupan  bermasyarakat.

8.      Pohon Masalah  (Prabowo, 2014)

	Effect

 

Resiko Perilaku Kekerasan

	Core  Problem

 

      Gangguan Waham

	Causa

 

           Isolasi Sosial

9.      Tahap Kerja  (Prabowo, 2014)

Tahap  ini  merupakan  tahap  dimana  kerjasama  terapeutik  perawat  dan  klien  paling  banyak  dilakukan.  Tugas  perawat  pada  tahap  ini  adalah  melaksanakan  kegiatan  sesuai  dengan  perencanaan  pada  tahap  pra interaksi.  Perawat  dan  klien  menggali  stresor  yang  tepat  dan  mendukung  perkembangan  daya  tilik  klien  dengan  cara  menghubungkan  persepsi,  pikiran  dan  tindakan  klien.

Perawat  menghilangkan  atau  mengurangi  tingkat  kecemasan  cemas  klien,  meningkatkan  kemandirian  dan  tanggung  jawab  terhadap  diri  sendiri  dan  mengembangkan  mekanisme  koping  yang  kontruktif.  Perubahan  perilaku  yang  adaptif  merupakan  tanda  bahwa  tujuan  telah  tercapai.

B.       Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.         Pengkajian (Dermawan, 2013)

a.       Faktor  predisposisi

1)      Genetik                     : Diturunkan

2)      Neorobiologis           : Adanya  gangguan  pada  koteks  pre

  frontal  dan  koteks  limbik.

3)      Neorotransmiter        : Abnormalitas  pada  dopamin,  serotonin,

  dan  glutamat.

4)      Virus                         : Paparan  virus  influenza  pada  trimester

  III.

5)      Psikologi                   : Ibu  pencemas,  terlalu  melindungi,  yang

  tidak  peduli.

b.        Faktor  presipitasi

1)      Proses  pengolahan  infirmasi  yang  berlebihan

2)      Mekanisme  penghantaran  listrik  yang  abnormal

3)      Adanya  gejala  pemicu

Setiap  melakukuan  pengkajian,  tulis  tempat  klien  dirawat  dan  tanggal  di rawat.  Isi  pengkajiannya  meliputi  :

a.         Identifikasi  klien

Perawat  yang  merawat  klien  melakukan  perkenalan  dan  kontrak  dengan  klien  tentang  :  nama  klien,  panggilan  klien,  nama  perawat,  tujuan,  waktu  pertemuan,  topik  pembicaraan.

b.        Keluhan  utama / alasan  masuk

Tanyakan  pada  keluarga / klien  hal  yang  menyebabkan  klien  dan  keluarga  datang  ke  rumah  sakit,  yang  telah  dilakukan  keluarga  untuk  mengatasi  dan  perkembangan  yang  dicapai.

c.         Riwatan  penyakit  sekarang

Tanyakan  pada  klien / keluarga,  apakah  klien  pernah  mangalami  gangguan  jiwa  pada  masa  lalu,  pernah  melakukan,  mengalami,  penganiayaan  fisik,  seksual,  penilaian  dari  lingkungan,  kekerasan  dalam  keluarga  dan  tindakan  kriminal.  Dapat  dilakukan  pengkajian  pada  keluarga  faktor  yang  mungkin  mengakibatkan  terjadinya  gangguan  :

1)      Psikologis

Keluarga,  pengasuh  dan  lingkungan  klien  sangat  mempengaruhi  respon  psikologis  dari  klien.

2)      Biologis

Gangguan  perkembangan  individu  pada  prenatal,  neonatus  dan  anak-anak.

3)      Sosial  budaya

Seperti  kemiskinan,  konflik  sosial  budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan),  kehidupan  yang  terisolasi  serta  stres  yang  menumpuk.

d.        Aspek  fisik / biologis

Mengukur  dan  mengobservasi  tanda-tanda  vital  :  Tekanan Darah (TD),  nadi,  suhu,  pernafasan.  Ukur  tinggi  badan  dan  berat  badan,  kalau  perlu  kaji  fungsi  organ  kalau  ada  keluhan.

e.         Aspek  psikososial

1)      Membuat  genogram  yang  memuat  paling  sedikit  tiga  generasi  yang  dapat  menggambarkan  hubungan  klien  dan  keluarga,  masalah  yang  tarkait  dengan  komunikasi,  pengambilan  keputusan  dan  pola  asuh.

2)      Konsep  diri

a)      Citra  tubuh        : Mengenai  persepsi  klien  terhadap

tubuhnya,  bagian  yang  disukai  dan  tidak

disukai.

b)      Identitas  diri     : Status  dan  posisi  klien  sebelum  dirawat,

kepuasan  klien  terhadap  status  dan   posisinya  dan  kepuasan  klien  sebagai

  laki-laki / perempuan.

c)      Peran                  : Tugas  yang  diemban  dalam  keluarga /

  kelompok  dan  masyarakat  dan

  kemampuan  klien  dalam  melaksanakan  

  tugas  tersebut.

d)     Ideal  diri           : Harapan  terhadap  tubuh,  posisi,  status,

  tugas,  lingkungan  dan  penyakitnya.

e)      Harga  diri          : Hubungan  klien  dengan  orang  lain,

penilaian  dan  penghargaan  orang  lain

terhadap  dirinya  sebagai  wujud

  harga  diri  rendah.

3)      Hubungan  sosial  dengan  orang  lain,  penilaian  dan  kehidupan,  kelompok  yang  diikuti  dalam  masyarakat.

4)      Spiritual, mengenai  nilai  dan  keyakinan  dan  kegiatan  ibadah.

f.         Status  mental

Nilai  penampilan  klien  rapi  atau  tidak,  tidak  amati  pembicaraan  klien,  aktifitas  motorik  klien,  alam  perasaan  klien  (sedih,  takut,  khawatir),  afek  klien,  interaksi  selama  wawancara,  persepsi  klien,  proses  pikir,  isi  pikir,  tingkat  kesadaran,  memori,  tingkat  konsentasi  dan  berhitung,  kemampuan  penilaian  dan  daya  tilik  diri.

g.        Kebutuhan  persiapan  pulang

1)      Kemampuan  makan  klien,  klien  mampu  menyiapkan  dan  membersihkan  alat  makan.

2)      Klien  mampu  Buang  Air  Besar  (BAB)  dan  Buang  Air  Kecil  (BAK),  menggunakan  dan  pakaian.

3)      Mandi  klien  dengan  cara  berpakaian, observasi  kebersihan  tubuh  klien.

4)      Istirahat  dan  tidur  klien,  aktifitas  di  dalam  dan  di  luar  rumah.

5)      Pantau  penggunaan  obat  dan  tanyakan  reaksi  yang  dirasakan  setalah  minum  obat.

h.        Masalah  psikososial  dan  lingkungan

Data  dari  data  keluarga  atau  klien  mengenai  masalah  yang  dimiliki  klien.

i.          Pengetahuan

Data  didapatkan  melalui  wawancara  dengan  klien  kemudian  tiap  bagian  yang  dimiliki  klien  disimpulkan  dalam  masalah.

j.          Aspek  medik

Terapi  yang  diterima  oleh  :  Electro  Convulsif  Therapie (ECT),  terapi  antara  lain  seperti  terapi  psikomotor,  terapi  tingkah  laku,  terapi  keluarga,  terapi  spiritual,  terapi  okupasi,  terapi  lingkungan.  Rehabilitias  sebagai  suatu  refungsionalisasi  dan  perkembangan  klien  supaya  dapat  melaksanakan  sosialisasi  secara  wajar  dalam  kehidupan  bermasyarakat.

Berikut  ini  beberapa  contoh  pertanyaan  yang  dapat  perawat  gunakan  sebagai  panduan  untuk  mengkaji  pasien  dengan  waham  :

a.         Apakah  klien  memiliki  pikiran / isi  pikir  yang  berulang-ulang  diungkapan  dan  menetap ?

b.        Apakah  klien  takut   terhadap  objek  atau  situasi  tertentu,  atau  apakah  klien  cemas  secara  berlebihan  tentang  tubuh  atau  ke  orang  sehatannya ?

c.         Apakah  klien  pernah  merasakan  bahwa  benda-benda  di  sekitarnya  aneh  dan  tidak  nyata ?

d.        Apakah  pasien  pernah  merasakan  bahwa  ia  berada  di  luar  tubuhnya ?

e.         Apakah  pasien  pernah  merasa  diawasi  atau  dibicarakan  oleh  orang  lain ?

f.         Apakah  pasien  berpikir  bahwa  pikiran  atau  tindakannya  dikontrol  oleh  orang  lain  atau  kekuatan  dari  luar ?

g.        Apakah  pasien  menyatakan  bahwa  ia  memiliki  kekuatan  fisik  atau  kekuatan  lainnya  atau  yakni  bahwa  orang  lain  dapat  membaca  pikirannya ?

Selama  pengkajian  kita  harus  mendengarkan  dan  memperhatikan  semua  informasi  yang   diberikan  oleh  pasien  tentang  wahamnya.  Untuk  mempertahankan  hubungan  saling  percaya  yang  telah  terbina,  dalam  melakukan  interaksi  dengan  klien  usahakan  jangan  menyangkal,   menolak  atau  menerima  keyakinan  klien  terlebih  dahulu.

2.         Diagnosa  Keperawatan

Diagnosa  keperawatan  adalah  penilaian  atau  kesimpulan  yang  diambil  dari  pengkajian  diagnosa  keperawatan  adalah  masalah  kesehatan  aktual  atau  potensial  dan  berdasarkan  pendidikan  dan  pengalamannya  perawat  mampu  mengatsinya  (Dermawan, 2013)

Masalah  keperawatan  yang  sering  muncul  yang  dapat  disimpulkan  dari  hasil  pengkajian  adalah :

Masalah  keperawatan  :  perubahan  proses  pikir  :  waham

1)      Data  subjektif :

Klien  mengungkapkan  sesuatu  yang  diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulangkali  secara  berlebihan  tetapi  tidak  sesuai  kenyataan.

2)      Data  objektif :

Klien  tampak  tidak  mempunyai  orang  lain,  ceriga,   bermusuhan,  merusak (diri,  orang   lain,  lingkungan),  takut,  kadang  panik,  sangat  waspada,  tidak  tepat  menilai  lingkungan / realitas,  ekspresi  wa jah  klien  tegang,   mudah  tersinggung.

Diagnosa  keperawatan  :

a.       Resiko  mencederai  diri,  orang  lain  dan  lingkungan  berhubungan  dengan  waham.

b.      Perubahan  proses  pikir : waham  berhubungan  dengan  harga  diri  rendah.

3.        Perencanaan

Tabel 2.1 Perencanaan

Diagnosa keperawatan	Tujuan (umum dan khusus)	Tindakan keperawatan
Gangguan proses pikir : waham	1.      Klien dapat membina hubungan saling percaya	1.      Bina hubungan saling percaya dengan klien : beri salam terapeutik (panggil nama klien), sebutkan nam perawat, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik yang dibicarakan, waktu dan tempat). 2.      Jangan membantah dan mendukung waham klien : a.       Katakan perawat menerima keyakinan klien : “saya menerima keyakinan anda” disertai ekspresi menerima. b.      Katakan perawat tidak mendukung : “sukar bagi saya untuk mempercayainya” disertai ekspresi ragu api empati. c.       Tidak membicarakan isi waham klien. 3.         Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung : a.       Anda berada ditempat aman, kami akan menemani anda. b.      Gunakan keterbukaan dan kejujuran. c.       Jangan tinggalkan klien sendirian. 4.         Observasi apakah waham klien mengganggu  aktifitas sehari-hari dan perawatan diri.
	2.      Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki	1.    Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realitis. 2.    Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realitis (hati-hati terlibat diskusi tentang waham). 3.    Tanyakan apa yang biasa klien lakukan (kaitkan dengan aktivitas sehari-hari dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini. 4.    Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai  kebutuhan waham tidak  ada. Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting.
	3.    Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi.	1.    Observasi kebutuhan klien sehari-hari. 2.    Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama dirumah maupun dirumah sakit (rasa takut, ansietas, marah). 3.    Hubungan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham 4.    Tingkatkan aktifitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktifitas dapat dipilih bersama klien, klien mungkin buat jadwal). 5.    Atur situasi agar klien mempunyai waktu unuk menggunakan wahamnya.
	4.         Klien dapat berhubungan dengan realitis	1.    Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat dan realitas waktu). 2.    Sertakanklien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. 3.    Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
	5.         Klien mendapat dukungan  keluarga	1.    Diskusikan dengan keluarga tentang : a.       Gejala waham b.      Cara merawatnya c.       Lingkungan keluarga d.      Folow-up obat 2.    Anjurkan keluarga melaksanakan dengan bantuan perawat.
	6.         Klien dapat menggunakan obat dengan benar	1.    Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis, frekuensi dan efek samping akibat penghentian 2.    Diskusikan perasaan klien setelah makan obat. 3.    Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.

4.      Tindakan  keperawatan  (Prabowo. 2014)

Tindakan  keperawatan  untuk  klien

a.       Tujuan :

1)      Klien dapat  berorientasi  kepada  realitas  secara  bertahap

2)      Klien  dapat  memenuhi  kebutuhan  dasar

3)      Klien  mampu berinteraksi  dengan  orang  lain  dan  lingkungan 

4)      Klien  menggunakan  obat  dengan  prinsip  5  benar

b.      Tindakan

1)      Bina  hubungan  saling  percaya  (BHSP)

Sebelum  memulai  mengkaji  pasien  dengan  waham,  saudara  harus  membina  hubungan  saling  percaya  terlebih  dahulu  agar  pasien  merasa  aman  dan  nyaman  saat  berinteraksi  dengan  saudara.  Tindakan harus  saudara  lakukan  dalam  rangka  membina  hubungan  saling  percaya  adalah: 

a)      Mengucapkan  salam  terepeutik

b)      Berjabat  tangan

c)      Menjelaskan  tujuan  interaksi

d)     Membuat  kontrak  topik, waktu  dan  tempat  setiap  kali  bertemu  klien

2)      Bantu  orientasi  realita

a)      Tindakan  mendukung  atau  membantah  waham  klien

b)      Yakinkan  klien  berada  dalam  keadaan  aman

c)      Observasi  pengaruh  waham  terhadap  aktivitas  sehari-hari

d)     Jika  klien  terus-menerus  membicarakan  wahamnya,  dengarkan  tanpa  memberikan  dukungan  atau  menyangkal  pembicaraan  sampai  klien  berhenti.

e)      Berikan  pujian  bila  penampilan  dan  orientasi  klien  sesuai  dengan  realitas

3)      Diskusikankan  kebutuhan  psikologis / emosional  yang  tidak  terpenuhi  sehingga  menimbulkan  kecemasan,  rasa  takut  dan  marah

4)      Tingkatkan  aktivitas  yang  dapat  memenuhi  kebutuhan  fisik  dan  emosional  klien

5)      Berdiskusi tetang  kemampuan  positif  yang  dimiliki

6)      Bantu  melakukan  kemampuan  yang  dimiliki

7)      Berdiskusi  tentang  obat  yang  diminum

8)      Melatih  minum  obat  yang  benar.

c.       Tindakan  keperawatan  pada  klien  dengan  menggunakan  pendekatan  srategi  pelaksanaan (SP).

1)      SP  1 klien   : Membina  hubungan  saling  percaya,  mengidentifikasi  kebutuhan  yang  tidak  terpenuhi  dan  cara  memenuhi  kebutuhan,  mempraktekkan  pemenuhan  kebutuhan  yang  tidak  terpenuhi

2)      SP  2  klien    : Mengidentifikasi  kemampuan  positif  yang  dimiliki  klien  dan  membantu  mempraktekkannya

3)      SP  3  klien    : Mengajarkan  dan  melatih  cara  minum  obat  yang  benar. 

d.      Tindakan  keperawatan  pada  keluarga  dengan  menggunakan  pendekatan  strategi  pelaksanaan  (SP).

1)      SP  1  keluarga          : Mendiskusikan  masalah  yang  dirasakan  keluarga  dalam  merawat  klien

2)      Melatih  keluarga  mempraktikkan  cara  merawat  klien  dengan  waham.

3)      Membantu  keluarga  membuat  jadwal  aktivitas  di  rumah  termasuk  minum  obat.

5.      Evaluasi

Format  evaluasi  untuk  menilai  kemampuan  klien,  keluarga  dan  perawat  dalam  memberikan  asuhan  keperawatan  pada  klien  dengan  waham.